Domande e risposte sui farmaci equivalenti

Risposte a cura del dottor Fiorenzo Corti, medico di famiglia

Il farmaco di marca e la sua versione equivalente hanno la stessa efficacia? Chi lo certifica?
Per poter essere commercializzati nella Comunità europea, sia i medicinali originatori (di marca) sia i medicinali equivalenti devono aver ottenuto da parte di una Autorità regolatoria, nazionale o europea, un'autorizzazione all'immissione in commercio che si basa su protocolli, condivisi da tutti i Paesi Ue, che certifica tre parametri fondamentali: qualità, sicurezza e efficacia terapeutica. Mentre nell’Unione europea è l’EMA ad assicurare questo per tutte le procedure centralizzate, in Italia questa funzione è svolta dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) che garantisce il processo di registrazione dei farmaci secondo le procedure previste dalla normativa europea. Questo garantisce al paziente la qualità del prodotto farmaceutico cui devono conformarsi tutti i medicinali.

Quali sono i vantaggi derivanti dall'uso degli equivalenti?
I farmaci equivalenti sono molto più economici dei prodotti originali: hanno un prezzo inferiore di almeno il 20% rispetto ai medicinali di riferimento, come diretta conseguenza della scadenza del brevetto inizialmente concesso al medicinale innovativo. Ciò costituisce un’importante risorsa per i cittadini e per il Servizio Sanitario Nazionale. I cittadini possono acquistare ad un prezzo decisamente più basso i farmaci non rimborsati dal SSN, che pagano dunque di tasca propria. Il Servizio Sanitario Nazionale può continuare a fornire le cure necessarie ai pazienti liberando allo stesso tempo risorse da impiegare nell’acquisto di specialità medicinali innovative e molto costose, destinate a patologie gravi e ad oggi spesso incurabili, e per aumentare - se possibile - l’offerta di farmaci gratuiti alla cittadinanza.

Equivalente e farmaco originale spesso contengono eccipienti differenti? Questo può incidere sulla sostituibilità?
Solo nel caso in cui il farmaco sia destinato a particolari categorie di pazienti: ad esempio, un farmaco contenente saccarosio deve essere somministrato con attenzione ai pazienti diabetici, mentre i farmaci contenenti lattosio non sono indicati in soggetti intolleranti a questa sostanza. Il medico prescrittore, il farmacista e lo stesso paziente hanno a disposizione le “avvertenze speciali” contenute nel foglietto illustrativo del medicinale e consentono al medico, al farmacista e allo stesso paziente di valutare l’eventuale presenza nel prodotto di sostanze che il paziente deve assumere con cautela.

Come viene approvato un medicinale equivalente?
Il produttore del farmaco equivalente deve presentare all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) - l’Autorità regolatoria nazionale che garantisce il processo di registrazione dei farmaci secondo le procedure previste dalla normativa Ue – o all’EMA un dossier che dimostri la bioequivalenza del prodotto, l’idoneità del processo di produzione e le misure adottate per assicurare il controllo di qualità.  Due farmaci per essere considerati equivalenti devono dimostrare l’equivalenza chimico-farmaceutica e la bioequivalenza. L’equivalenza chimico-farmaceutica è soddisfatta quando i due preparati contengono lo stesso principio attivo nella stessa quantità e nella stessa forma farmaceutica. Gli studi di bioequivalenza - espressamente richiesti ai produttori di farmaci equivalenti - servono ad appurare la biodisponibilità del prodotto: si valuta a che velocità e in che quantità il principio attivo si distribuisce (e viene quindi reso disponibile) nell’organismo. Se il farmaco equivalente evidenzia gli stessi valori dell’originale si può affermare che i due farmaci sono bioequivalenti e sostituibili tra loro, garantendo lo stesso profilo di sicurezza ed efficacia. È in base a queste evidenze che l’AIFA autorizza la commercializzazione di un farmaco equivalente.


 È vero che gli equivalenti possono avere fino al 20% di principio attivo in meno rispetto ai farmaci originali? Nei farmaci equivalenti pediatrici questo scostamento nella concentrazione di principio attivo nel bambino può essere causa di sovradosaggio o, al contrario, di inefficacia della terapia?
No. È assolutamente falso.  È una delle tante leggende metropolitane che ruotano attorno al mondo dei farmaci equivalenti.
C’è una regola - che vale per tutti i medicinali e dunque anche per gli equivalenti - in base alla quale i prodotti possono essere autorizzati solo ed esclusivamente se il contenuto di principio attivo è compreso nell’ intervallo 95%-105% del quantitativo nominale indicato in etichetta. L’intervallo di confidenza  del  +/-  20  % di cui tanto spesso si sente parlare a sproposito è un concetto statistico-matematico utilizzato di comune accordo da tutte le Agenzie regolatorie mondiali per valutare l’intervallo di confidenza della stima di bioequivalenza, nella fase che precede l’immissione in commercio del medicinale oggetto di valutazione.


I farmaci equivalenti possono essere somministrati ai bambini?
Non ci sono motivi per cui il farmaco equivalente non possa essere somministrato ai bambini. Ovviamente agli stessi dosaggi e con le precauzioni previste per la somministrazione del corrispondente originatore nella specifica fascia d’età.


Tutti i farmaci equivalenti sono rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale? Come faccio a sapere qual è il farmaco rimborsato?
I farmaci equivalenti sono rimborsati dal Servizio sanitario nazionale alle stesse condizioni con cui sono rimborsati i farmaci di marca. L’Agenzia Italiana del  farmaco (AIFA) organizza i farmaci a brevetto scaduto - originatori e suoi equivalenti -  in appositi elenchi, le “liste di trasparenza”, consultabili sul sito dell’AIFA e in ogni farmacia.
Per ogni farmaco incluso nell'elenco è riportato il nome commerciale, il principio attivo, la forma farmaceutica, il dosaggio, la confezione, il prezzo, la quota rimborsabile e l'eventuale differenza a carico del cittadino.
Per ogni categoria omogenea di medicinali, presente nelle liste di trasparenza, viene stabilito un prezzo massimo di riferimento, che rappresenta anche il limite di rimborso, per quella categoria di medicinali, da parte del SSN.
Il significato della lista di trasparenza, oggi, è quello di far conoscere al pubblico non solo quali siano i medicinali equivalenti in commercio a base di ogni singolo principio ma, soprattutto, di informare in merito a quale sia il prezzo di riferimento stabilito, importante da conoscere, perché corrispondente alla quota massima rimborsata dal Servizio sanitario nazionale.


Un farmaco di marca può essere sostituito con l’equivalente? L’equivalente può essere sostituito con un altro generico? Che libertà di scelta ha il paziente sulla scelta del farmaco?
Tutti i farmaci riconosciuti come equivalenti dall' AIFA possono essere sostituiti tra loro. E’ dunque possibile sia la sostituzione di un farmaco originatore (di marca) con un equivalente sia la sostituzione tra due equivalenti. La sostituibilità risponde unicamente all’esigenza di far risparmiare il cittadino. Ecco perché è consentito al farmacista - in mancanza di apposita dicitura “ Non sostituibile” del medico nella prescrizione di un farmaco con prezzo più alto del minimo rimborsato - di sostituire il medicinale prescritto con uno a prezzo più basso (equivalente) ed evitare, quindi, che il cittadino paghi la differenza di prezzo per un medicinale di pari efficacia. Per quanto riguarda la libertà di scelta, le normative italiane non prevedono alcun tipo di prevaricazione.
La scelta della terapia più idonea per il singolo paziente resta affidata al medico la cui libertà prescrittiva è intangibile, potendo indicare nella ricetta la “non sostituibilità” del farmaco prescritto.
Solo se sulla ricetta il medico curante non ha scritto la dicitura "non sostituibile" il farmacista deve proporre al paziente di cambiare il farmaco di marca con un equivalente che è identico al primo, ma meno costoso.

Ma se scelgo il farmaco di marca cosa succede?
Il paziente è libero di rifiutare la sostituzione proposta dal farmacista e scegliere il farmaco originatore eventualmente prescritto dal medico: se tra i due prodotti esiste una differenza di prezzo dovrà pagarla di tasca propria.   

 
Gli edulcoranti e gli additivi presenti negli equivalenti per garantire la stabilità e la conservazione del farmaco, possono provocare nei bambini reazioni avverse?
Edulcoranti e additivi, sono sostanze inerti, prive di proprietà terapeutiche e rientrano nella categoria degli eccipienti. Non esiste una specifica categoria di eccipienti utilizzata solo nei farmaci equivalenti: gli eccipienti sono presenti in tutti i farmaci, sia originali che equivalenti, sia nelle formulazioni per adulti che in quelle destinate all’uso pediatrico. La loro funzione è quella di rendere somministrabile un principio attivo, ovvero la componente del medicinale che svolge azione terapeutica, e certamente la loro presenza non influisce sull'efficacia e quindi sulla bio-equivalenza del farmaco. Di qualsiasi categoria di prodotto farmaceutico si tratti e in qualsiasi fascia d’età esso debba essere somministrato è comunque buona norma tener conto delle eventuali “avvertenze speciali” presenti nel foglietto illustrativo che segnalano la presenza nel farmaco di sostanze in sé innocue che possono creare problemi in particolari categorie di pazienti.  Ad esempio, la presenza di glucosio può avere ripercussioni in pazienti diabetici mentre la presenza di  amido  di  grano  può disturbare i soggetti  affetti  da celiachia. Queste informazioni consentono al medico, al farmacista e allo stesso  paziente  di  impiegare tutti i medicinali con consapevolezza e tranquillità.

È vero che è meglio non usare gli equivalenti se si prendono molti farmaci, perché non sono note le interazioni?
No. E’ una assoluta fesseria. Le interazioni farmaco-farmaco possono avvenire ogni qualvolta un paziente prende due o più farmaci, sia originatori che equivalenti.  Alcune interazioni sono intenzionali e desiderate, come quando vengono combinati assieme farmaci per il trattamento dell’ipertensione. Al contrario, altre interazioni non sono né volute né desiderate. Alcune interazioni avverse sono ben conosciute, e quindi in generale evitabili. Molte altre sono ancora da documentare. Solamente il medico curante può valutare con cognizione il valore ed il peso di queste interazioni nel contesto clinico e nel quadro terapeutico globale del paziente.

Che risparmio offrono i farmaci equivalenti?
Scaduto il brevetto, chiunque sia in possesso dei mezzi tecnologici e delle strutture idonee, può riprodurre, fabbricare e vendere, previa autorizzazione dell’AIFA che ne verifica l’equivalenza, un medicinale equivalente all’originatore il cui brevetto è scaduto, per il quale l’efficacia e la sicurezza sono ormai ben note e consolidate e il cui prezzo sarà per legge inferiore di almeno il 20% rispetto a quello dell’originatore. L’immissione  in  commercio  di  un  medicinale  equivalente  costituisce un  notevole vantaggio sia per i cittadini – nel caso di originatori non rimborsati dal SSN e che sono dunque costretti a pagare di tasca propria – sia per il Servizio Sanitario Nazionale che grazie alle quote di denaro pubblico risparmiate con l’acquisto degli equivalenti avrà a disposizione le risorse necessarie all’acquisto dei medicinali innovativi, che rappresentano oggi le nuove frontiere per curare patologie rare o croniche per le quali, al momento, non sono disponibili strumenti terapeutici adeguati.